PLANILLA DE INSCRIPCION

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN PARA EL COMITÉ DE EGRESADOS DE LA ELAM

Nombre*: ________________________________________________________________
Apellidos*: _______________________________________________________________
Sexo*: M ( ) F ( ) Fecha de Nacimiento*dd/mm/aa: ___/ ___/ ___
Nacionalidad*: _______________ Año de Graduación*:________________
Especialidad(es) Realizada(s)*: ___________________________________________
Especialidad en Curso*: __________________________________________________
Provincia de Residencia*: ________________ Ciudad de residencia: ____________
Centro de Trabajo: ______________________________________________________

Categoría Investigación* (Titular, Auxiliar, Agregado, Aspirante y Ninguna):
_________________________________________________________________________
Categoría docente* (Titular, Auxiliar, Asistente, Instructor y Ninguna):
_________________________________________________________________________
Grado científico* (Máster en Ciencias, Doctor en Ciencias y Ninguna):
_________________________________________________________________________
Línea(s) de Investigación: ________________________________________________
_________________________________________________________________________

Correo electrónico*: _____________________________________________________
______________________________________________________
Teléfono Particular: ____________________ _________________ _____________

(*) Campos Obligatorios.